医疗事故和医疗纠纷的现状

关于医术的起源，国内外大多数学者都认同“巫医同源”之说，远古时期受制于人类对当时的科学技术水平和客观世界的认识，医生或被神话，或根本得不到重视。

因此患者多有“生死由命”的感受，对医生的期望值不是很高，所以产生的医疗纠纷较少。

尽管在人类发展史上，医学不断取得进步与发展，但直到20世纪初医学科学才真正发生了根本性变化。

从病原体、X线、抗生素、干细胞、DNA双螺旋结构、放射性元素、计算机成像技术，依靠现代科学技术的发展，医生的诊疗技术获得了突飞猛进的进展。

攻克了一个又一个“不治之症”，随之而来的是公众的基础科学知识和法律维护权益意识日益增加，对医疗行业期望和要求不断提高。

医疗行业也日渐成为“准公共产品”，承担了越来越多的社会责任和义务。

我国医疗事故和纠纷剧增的原因

首先对医疗卫生事业的投入不足；其次是市场化经营对医院公益性质的弱化。

还有媒体对医疗卫生片面的宣传和误导的原因；最后是医疗卫生资源的配置严重不合理。

（一）医疗事故罪危害结果的司法认定

对于过失犯而言，出现危害结果对定罪和量刑至关重要，医疗事故罪的争议也集中体现在“危害结果”和“医疗过失”上。

从我国医疗事故罪犯罪构成分析，危害结果主要包括“就诊人死亡”和“严重损害就诊人健康”。

关于“造成就诊人死亡”，我国目前仍采用传统的“心跳呼吸标准说”，笔者认为引入“脑死亡”的认定标准是医学发展的大势，立法的滞后会造成制约医学发展的瓶颈。

对“严重损害就诊人身体健康”，由于立法上没有十分明确，学者仍有争鸣，笔者赞同应该进一步修订完善《医疗事故分级标准》。

在新标准未出台之前，以现行《医疗事故分级标准》作为判断之法律依据是比较合适的。

1.关于“造成就诊人死亡”的司法认定

死亡的判断标准不同，必然影响到医疗事故罪的认定。

中国2000多年前的《黄帝内经》称：脉短、气绝，死。

《中国大百科全书》的死亡定义是：自然人生命的终止，人体生理机能逐渐衰减以至完全停止的过程。

自20世纪五六十年代以来，随着医疗科技的进步，医学技术在抢救心跳、呼吸骤停方面有了突飞猛进的发展。

在心脏移植技术方面取得了突破性进展，从根本上动摇了心脏死亡标准，脑死亡的标准应运而生。

目前，世界上许多国家，先后在立法或者学说上采取“脑死说”。

随着脑死亡标准在国际上的普遍被接受，对此，台湾学者就脑死亡的适用提出如下意见：

一是死亡概念系有待医学专业知识加以补充之开放性观念，不宜以法条明定；二是传统之心死概念无立法定义，但适用上仍未出现法律漏洞。

三是脑死在国内为新观念，提倡此类文化尚嫌太早；四是脑死的医学范畴，至今众说纷纭，难以提出一致性的见解，以作为立法的依据。

五是不设定义，由法官依据专家提供之意见而为判断，较为适当。

本文认为可以借鉴国外和我国香港、台湾地区的立法经验，结合具体国情确立脑死亡标准和传统死亡标准同时并存的制度。

即当一个人的循环和呼吸功能不可逆停止，或者整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止时，都可以宣告死亡。

在我国不少学者认为：由于医疗技术的整体水平较低，人们对传统死亡观念的认可，短时期内确定脑死亡标准并不现实。

而且司法实践也是以心跳呼吸停止作为死亡的标志，即采取“心死说”，但笔者认为从长远看，接受“脑死亡”标准十分重要。

确立脑死亡作为死亡标准价值和意义在于：1.减少无谓的医疗卫生资源的浪费，医疗卫生资源在我国是十分有限的。

通常，抢救脑死亡者所耗费的医疗资源比医治普通患者要多得多。

2.为器官移植提供大量的供体，承认脑死亡，那么，用于器官移植的供体来源将十分丰富，器官移植的成功率将大大提高。

3.减轻了患者家属精神上的痛苦，让患者“死”得有尊严。

“亲戚或余悲，他人亦已歌，死去何所道，托体同山阿”，既然医学能够做到脑死亡的诊断，既然安乐死都能在不少国家普遍存在，

尽管拯救每一个可挽回的生命是所有医生的共同追求，但生死总是相伴而来，承认和面对死亡，既是对生者的解脱，也是对死者的敬畏。

2.关于“严重损害就诊人健康”的司法认定

1997年刑法的颁布，严格规定了医疗事故罪的客观方面，为该罪名的司法认定提供了依据。

然而，刑法第335条关于医疗事故罪的客观要件之一的“严重损害就诊人身体健康”的表述，刑法和《条例》以及对《医疗事故分级标准(试行)》，都没有对其内涵作具体的解释和规定，理论界对此也颇有争鸣。

认定标准的不统一使司法实践中的一些难点问题大量涌现，对司法实践的统一性、确定性造成不良影响。

目前，学术界对“严重损害就诊人身体健康”的理解，主要有以下几种意见：

1.刑法重伤标准说。有学者认为应该采用《人体重伤鉴定标准》作为“严重损害诊人身体健康”的标准。

认为“严重损害就诊人身体健康”应理解为刑法中的“重伤”。

主要理由是重伤是刑法中的一个传统法律概念，是衡量人体健康受到伤害程度的一种精确定义。

因此若在认定医疗事故罪时使用刑法“重伤”作判断标准，易于与其他条款相一致，保持了刑法的统一性。

并认为《人体重伤鉴定标准》是“经过多年实践而修订的标准，并且专门有一大批法医技术人员在具体操作中使用，因此运用起来将会得心应手”。

并坚持在刑法中，与医疗事故罪相比同样是出于业务过失致人伤害的交通肇事罪、重大责任事故罪等犯罪，也都是以对被害人造成重伤程度作为犯罪成立的要件之一，并未见有什么特殊的人身伤害判断标准。

笔者在资料收集过程中发现不少学者和绝大多数研究生论文均认为这种观点的科学性、合理性和正当性。

但笔者认为，这种观点恰恰是应该被舍弃的观点。

有关学者在选择这种观点时忽视了医疗行为本身所固有的特性——侵害性。

《人体重伤鉴定标准》第二条规定：“重伤”是指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。

第九条进一步规定毁人容貌是指毁损他人面容致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍。

第十条第一款具体关于眼部毁损造成重伤描述为“一侧眼球缺失或者萎缩”。

现实生活中，常有因故意或过失致人重伤，以致“一侧眼球缺失或者萎缩”的案例。

同样，在复杂的严重的眼科疾患手术中，也可能因为手术并发症导致同样的后果。

笔者以为“两者”社会危害性显然不一样，适用同一标准明显不合适。

又比如，胸心外科手术，经常要切断患者肋骨，这个行为本身按照《人体重伤鉴定标准》也即构成重伤。

笔者以为，《人体重伤鉴定标准》的造成“重伤”的行为，是不被当事人所接受的，患者对造成的危害结果是根本排除的。

这与医疗行为本身固有的侵害性，以及患者对医疗行为在“知情同意”的情况下，产生的医疗危害后果，在性质上应该是截然不同的。

2.医学重伤标准说，有学者认为《医疗事故分级标准》是卫生部为了科学划分医疗事故等级，正确处理医疗事故争议。

根据《医疗事故处理条例》制定的标准，应该是处理医疗事故的针对性最强的法规。

卫生部将《条例》规定的4级医疗事故进一步细化，这种细化分类体现了科学性、条理性、严谨性、公开性和可操作性。

“严重损害就诊人身体健康”的情形到底相当于哪几个等级，立法上没有作出明确的规定，实践中给医疗事故罪的准确定罪带来了困难。

有学者认为“严重损害就诊人身体健康”应当界定为1级乙等、2级、3级甲等医疗事故。

持这种观点的学者认为与《人体重伤鉴定标准》进行比较，3级甲等医疗事故中存在“器官缺失、大部分缺损、畸形情形，有较重的功能障碍”的情形与《人体重伤鉴定标准》重叠。

也有学者认为应该把将“严重损害就诊人身体健康”限定为1级乙等、2级的范围。

否则会扩大打击面，其结果既不利于准确划分一般违法与犯罪的界限，更不利于医学科学和医疗卫生事业的发展，医疗行为本身具有探索性与风险性并存。

尤其是对疑难杂症、危重病人的抢救治疗，其风险性就更大。

如果降低医疗事故罪损害后果的起点，追究刑事责任过于严厉，势必会挫伤医务人员的积极性。

3.严重后果说。有学者根据医疗行为的特点提出了新的判断“严重损害就诊人身体健康”的标准：

造成就诊人残废、组织器官严重损伤、丧失劳动能力或者某些病情未被及时发现而导致无法治愈的等严重后果。

笔者以为“就诊人残废、组织器官严重损伤”之规定与《人体重伤标准》和《医疗事故分级标准》多有雷同。

而丧失劳动能力和导致无法治愈则是前者之后果的表现形式，且如何证明“无法治愈”也将成为医学界和法律界新的难题，因此严重后果说没有实际价值。

综上，笔者认为现行《人体重伤标准》绝不应该适用在医疗事故罪的认定过程中，而《医疗事故分级标准》在认定“严重损害就诊人身体健康”方面于法无据。

笔者认为应当由法学专家和医学专家共同修订《医疗事故分级标准》，出台相关司法解释是破解医疗事故罪危害结果认定难题的最佳的办法。

在新标准出台之前，笔者认同“严重损害就诊人身体健康”应当按照《医疗事故分级标准》严格界定为1级乙等、2级、3级甲等医疗事故。

医疗事故罪中因果关系的司法认定

根据罪责自负的原则，刑罚只及于犯罪者本人,而不能累及无辜。

而司法机关在追究行为人刑事责任之时，必须首先认定行为人的危害行为与危害结果之间存在刑法上的因果关系。

因果关系是行为与结果之间的一种客观联系，这种联系具有事实性质，而刑法中的因果关系不仅是一个事实问题，更重要的是一个法律问题。

因此，对于刑法中的因果关系，应当从事实和法律这两个方面加以考察。

其中，事实因果关系是基础，而法律因果关系则是刑法因果关系的本质。我国刑法界已经有学者对医疗事故罪的因果关系进行了一定的研究。

但由于医疗行为高度的专业性、危害结果来源的多样性，多种因素纵横交错，给医疗事故罪因果关系的认定带来了极大的困难。

（一）医疗事故罪中事实因果关系的认定

1.事实因果关系的联系机制

事实因果关系如何确定，在英美法系刑法理论是根据“but-for”公式来表达，从而造成原因来源极为广泛。

在大陆法系刑法理论中则引入了哲学上的条件与原因两分说的思想，其学说主要在条件和原因是否区分，以及如何区分问题上展开，产生了“条件说”与“原因说”的争论。

就医疗事故罪中的事实因果关系，笔者以为可以从以下方面进行考察。

“救死扶伤”是医务人员的天职。对于任何一个疾患，都有其发生、发展和转归的过程。

通常情况下，医疗行为的介入，目的是为了使病患向有利于康复的方向发展。

但如果因为医务人员“严重不负责任”，实施的医疗行为违反操作规程或医疗规章制度，则可能加剧病患本身或者延缓病患向好的方向转归。

医疗行为反而成为损害健康，或者延缓康复的因素，使生命健康损害的可能性转化为现实的结果，并“造成就诊人死亡”或者“严重损害就诊人健康”的危害结果。

此时的医疗行为才能成为事实因果关系考量的范围，刑法才能介入对医疗行为的评价。

但如果是受当前医学科学发展之局限，某些疾病无法治愈、患者本身因特殊之体质。

而不能被医务人员所预见，或者出现严重的不可预见并发症，或是介入了非人为因素，使得损害可能性变为损害现实性，这些因素不是刑法所能干预的，不应作为刑法所调整的对象。

2.事实因果关系的表现形式

医疗事故罪的因果关系非常复杂，发生医疗事故的原因具有多样性，经常出现两个或两个的危害行为共同或者先后连接产生一个或几个危害后果。

有学者将之分为先后连接的因果关系和共同作用的因果关系。

国内刑法学者叶高峰将医疗事故中的因果关系分为以下几种形式:

简单因果关系，即一因一果的关系；复合的因果关系，即两个或者两个的医务人员同时的过失共同导致了病人死伤危害后果的发生。

连锁因果关系，即危害后果的发生是由于两个或者两个的医务人员的共同过失行为所致，但这些过失行为并非同时发生，而是先后相继发生的。

一步因果关系，危害结果的发生是部分行为人在另一部分行为人过失的危害后果的基础上过失造成的。

助成式因果关系，即病人死亡或者伤残的危害后果是由医务人员和病人双方共同过失所致。

分成的因果关系，既有医务人员工作失职，又有医务人员的技术错误，共同导致了病人死亡或者伤残的危害后果的发生。

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